Nom:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prénom:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

adresse domicile: . . . . . . . . . . . . . . .

adresse couriel:  . . . . . . . . . . . . . . . .

coordonnées téléphoniques: . . . . . . . .

nom du directeur de publication: . . . . .

nom de l'hébergeur:  . . . . . . . . . . . . .

dénomination ou raison sociale

de l'hébergeur:  . . . . . . . . . . . . . . . . .

adresse le l'hébergeur: . . . . . . . . . . . .

tél. de l'hébergeur: . . . . . . . . . . . . . . .

n° siret: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .